Παχυσαρκία: Από τη βαρϊατρική στη μεταβολική χειρουργική

Παχυσαρκία: Από τη βαρϊατρική στη μεταβολική χειρουργική

Τι είναι η βαρϊατρική και μεταβολική χειρουργική και γιατί θεωρείται σήμερα ως η πιο αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας;

Μπορεί άραγε να προσφέρει σημαντική και μακροχρόνια απώλεια βάρους και με ποιον τρόπο δύναται να ωφελήσει έναν ασθενή που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη;

Στο άρθρο που ακολουθεί, ο κ. Ιωάννης Κεχαγιάς, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου Πατρών και ο Χειρουργός κ. Χαράλαμπος Λαμπρόπουλος, δίνουν τις απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα.

Αποτελεσματικότητα και επιδράσεις

Η βαριατρική και μεταβολική χειρουργική αποτελεί την πιο αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας, προσφέροντας σημαντική και μακροχρόνια απώλεια βάρους.

Η απώλεια βάρους που προσφέρει η βαριατρική και μεταβολική χειρουργική έχει ως αποτέλεσμα ένα ευρύ φάσμα ευεργετικών επιδράσεων. Η κυριότερη επίδραση αφορά στη βελτίωση της συνολικής επιβίωσης και οφείλεται σε μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από καρδιαγγειακές παθήσεις, από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και από κακοήθειες. Η θνησιμότητα εξαιτίας καρδιαγγειακών παθήσεων και κακοηθειών σχεδόν υποδιπλασιάζεται μετεγχειρητικά.

Η απώλεια βάρους οδηγεί, επίσης, σε βελτίωση των συνοδών νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία, όπως ο ΣΔ τύπου ΙΙ και η αντίσταση στην ινσουλίνη, το μεταβολικό σύνδρομο, το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο, η λιπώδης διήθηση του ήπατος, η οστεοαρθρίτιδα και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η επίδραση της βαριατρικής και μεταβολικής χειρουργικής στη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι λιγότερο προβλέψιμη και εξαρτάται από το είδος της επέμβασης. Άλλες επιδράσεις της απώλειας βάρους περιλαμβάνουν τη βελτίωση της σωματικής λειτουργικότητας, της ψυχικής ευεξίας και γενικά της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Η πλειονότητα των παχύσαρκων ασθενών με ΣΔ τύπου ΙΙ που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις εμφανίζουν σημαντική βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση ή ακόμη και την ίαση του ΣΔ σε υψηλό ποσοστό ασθενών.

Αξίζει ακόμη να σημειωθεί ότι ασθενείς με πιο πρόσφατης έναρξης ΣΔ, με χαμηλότερα προεγχειρητικά επίπεδα HbA1c και μη ινσουλινοεξαρτώμενο ΣΔ παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά ίασης του ΣΔ μετεγχειρητικά. Αν και κατά τη διάρκεια της μακροπρόθεσμης παρακολούθησης παρατηρείται κάποιου βαθμού υποτροπή του ΣΔ, ο γλυκαιμικός έλεγχος που επιτυγχάνεται με τη βαριατρική χειρουργική έχει γενικά αυξημένη διάρκεια. Μάλιστα, δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η βαριατρική και μεταβολική χειρουργική, μόνη ή σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή και παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, υπερτερεί της συμβατικής θεραπείας για την αντιμετώπιση των ασθενών με παχυσαρκία και ΣΔ τύπου ΙΙ. Επιπλέον, η χειρουργική αντιμετώπιση φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική σε σχέση με τη συμβατική θεραπεία στην πρόληψη της de novo ανάπτυξης ΣΔ τύπου ΙΙ.

perimetros mesis

Ενδείξεις, είδη επεμβάσεων και κατάλληλη επιλογή ασθενών

Υποψήφιοι για βαριατρική επέμβαση είναι ασθενείς με ΒΜΙ 35-39,9 Kg/m² και παρουσία τουλάχιστον ενός συνοδού νοσήματος που σχετίζεται με την παχυσαρκία ή ασθενείς με ΒΜΙ ≥ 40 Kg/m² ανεξάρτητα από την παρουσία συνοδών νοσημάτων. Οι ασθενείς θα πρέπει επιπλέον να έχουν αποτυχημένες προσπάθειες απώλειας βάρους με συντηρητικές μεθόδους (δίαιτα, άσκηση, συμπεριφορική θεραπεία), να είναι επαρκώς ενημερωμένοι και διατεθειμένοι να ακολουθήσουν ένα μακροχρόνιο πρόγραμμα παρακολούθησης και να μην πάσχουν από σοβαρή ψυχική νόσο. Επιπλέον, η χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ, ΒΜΙ 30-34,9 Kg/m² και αρρύθμιστη υπεργλυκαιμία παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή.

Η κλασική διάκριση των βαριατρικών επεμβάσεων αναφέρεται σε περιοριστικού, δυσαπορροφητικού και μεικτού τύπου επεμβάσεις. Αυτή η διάκριση βασίζεται στον κύριο μηχανισμό με τον οποίο οι βαριατρικές επεμβάσεις προκαλούν απώλεια βάρους. Οι περιοριστικού τύπου επεμβάσεις -για παράδειγμα, επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy, SG) και ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος (adjustable gastric banding, AGB)- χαρακτηρίζονται από μείωση της αποθηκευτικής χωρητικότητας του στομάχου που έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη θερμιδική πρόσληψη. Οι δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις -όπως η χολοπαγκρεατική εκτροπή (biliopancreatic diversion, BPD)- χαρακτηρίζονται από μείωση του μήκους του λεπτού εντέρου στο οποίο επιτελείται η πέψη και η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Όσο για τις μεικτού τύπου επεμβάσεις -για παράδειγμα, χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη (biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS) και γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)- αποτελούν συνδυασμό περιοριστικού και δυσαπορροφητικού τύπου επέμβασης.

Πάντως, δεν υφίσταται «ιδανική» βαριατρική επέμβαση και η επιλογή της κατάλληλης επέμβασης θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (profile) του ασθενούς, τους στόχους της θεραπείας και τη διαθέσιμη χειρουργική εμπειρία. Στοιχεία που βασίζονται σε αποδείξεις και υποβοηθούν την επιλογή της κατάλληλης επέμβασης περιλαμβάνουν τα εξής:

- Οι αποτελεσματικότερες επεμβάσεις όσον αφορά στην απώλεια βάρους και την υποχώρηση του ΣΔ είναι η BPD και η BPD/DS. Ωστόσο, αυτές οι επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από υψηλό ποσοστό επιπλοκών και δεν είναι κατάλληλες για ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Επίσης, ορισμένες τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έχουν αναδείξει επιπρόσθετο όφελος από την επιπλέον απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται με αυτές τις επεμβάσεις.

- Η RYGB είναι πιο αποτελεσματική σε σχέση με το AGB όσον αφορά στην απώλεια βάρους και την υποχώρηση του ΣΔ, αν και η καλή ποιότητα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα του AGB. Από την άλλη πλευρά, ο AGB έχει μικρότερη θνητότητα και μικρότερο ποσοστό πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών σε σχέση με τη RYGB, αλλά υψηλότερο ποσοστό επανεπέμβασης για ανεπαρκή απώλεια βάρους.

- RYGB και SG θεωρούνται το ίδιο αποτελεσματικές όσον αφορά στην απώλεια βάρους και την υποχώρηση του ΣΔ κατά τη διάρκεια της βραχυπρόθεσμης παρακολούθησης. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε SG παρουσιάζουν σε υψηλότερο ποσοστό επανάκτησης βάρους και υποτροπή του ΣΔ κατά τη διάρκεια της μεσοπρόθεσμης παρακολούθησης.

- Η BPD, η BPD/DS και η RYGB είναι πιο κατάλληλες για ασθενείς με πολύ υψηλό ΒΜΙ και ασθενείς με αναπνευστικές παθήσεις (όπως το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο ή το άσθμα), οι οποίοι επωφελούνται περισσότερο από την απώλεια βάρους μετεγχειρητικά.

- Ο AGB θεωρείτο περισσότερο κατάλληλος για ασθενείς με χαμηλότερο ΒΜΙ και για μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναγνωρισθεί πολλές επιπλοκές και κακή ποιότητα ζωής που μας οδηγούν σε αφαιρέσεις γαστρικών δακτυλίων και στη σημαντική μείωση εφαρμογής της μεθόδου.

- Ο AGB είναι η λιγότερο αποτελεσματική επέμβαση όσον αφορά στην υποχώρηση του ΣΔ. Παρόλα αυτά, ο AGB επιφέρει σημαντική βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και είναι περισσότερο αποτελεσματικός από τη φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία.

- Τέλος, η SG και ο AGB μπορεί να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα ΓΟΠ. Σε ασθενείς με ΓΟΠ η επέμβαση εκλογής είναι η RYGB λόγω του μικρού μεγέθους του γαστρικού θυλάκου και της μείωσης του βαθμού παλινδρόμησης στον οισοφάγο.

Διαβάστε περισσότερα στο Onmed.gr